Nöroloji Tarihinden

Nöroloji Tarihinden

Bağımsız nöroloji bir seksiyon olarak gelişmektedir. Nöroloji ve PsikiAntikçağın en ünlü hekimlerinden biri, kendi adıyla anılan tıp okulunun kurucusu. “Tıbbın Babası“ adıyla anılır. Hipokrat, İstanköy’deki (Ege Denizi’ndeki Kos Adası) okulun en ünlü öğretmeni idi. Olasılıkla, İÖ. 460-361 yılları arasında yaşadı. Larissa’da (Teselya) öldüğünde 100 yaşını geçmiş olduğuna dair söylentiler vardır. Ardında, kendisine atfedilen 70 eser bıraktı (Corpus Hippocraticum). Tarihçiler, böyle bir kişinin gerçekten yaşayıp yaşamadığı konusunda şüpheli. Hipokratik bilgilere göre tıp mesleğini icra eden hekimlere “Hipokratik“ sıfatı verilmektedir. Takipçileri Hipokrat’ın şeceresini baba tarafından Asclepius, ana tarafından ise Herkül’e dayandırmaktadırlar. Platon ve Aristoteles ondan saygı ile bahsederler (Bkz. Platon, Phaidron). Bazı eskiçağ yazarları , sadece kendi öğretisinin tanınması için Hipokrat ‘ın İstanköy kütüphanesini yaktığını yazarlar. Bu eserlerin bir kısmının öğrencileri tarafından, Hipokrat’ın ölümünden çok sonra yazıldığı ve içlerinde birbirleri ile çelişen görüşler olduğu belirtilmektedir. Ancak Hipokrat, başta Platon ve Aristoteles olmak üzere büyük düşünürleri daha antik çağda bile etkilemiş, Arapça bilimin doğmasına büyük katkıları olmuş, Arapça bilimin Latinceye çevrilmesi ile batı yeniden doğuş (Renaissence) hareketini de etkilemiştir. Tıp ahlakı ve tıbbi olaylarda gözlem yöntemine verdiği önem bugün bile dikkat çekicidir. Tıpta Hipokratik yemin geleneği (Hipokrat Yemini) hemen hemen bütün dünya tarafından benimsenmiş ve kullanılagelmiştir. Hipokrat ya da Hipokratik tıp geleneğini bu derece önemli yapan ve etkisinin yüzyıllar boyu sürmesini sağlayan şey nedir? Bunun birkaç nedeni var; birincisi, tıp mesleğinin ahlaki kurallara bağlı olduğu vurgulaması ve mesleği “Ulvi“ bir idealizme büründürmesidir. Hipokrat bunu boş inanlar, gizemcilik üzerine değil tamamiyle doğal sebeplere dayalı. (Naturalist) bir tıp düşüncesi üzerine oturtarak yapmıştır. Tıbbın, zor öğrenilen ve öğrenimin tüm yaşam boyu sürdüğünü vurgulayan ünlü bir aforizmasında

“Hayat kısa,

Sanat uzun,

Fırsat anlık,

Tecrübe riskli,

Karar vermek zor” demektedir.

Tedavide beslenme rejiminin niteliğini üzerinde son derce ayrıntılı biçimde durmuştur. Hastalıklarla beslenme özellikleri arasında doğrudan ilişki kurmuş; dinlenme, egzersiz, seçilmiş bazı vakalar için hacamat, lavman, terletme uygulamaları önermiştir. Diyetetik (doğru beslenme), iyileştirme sanatının temelidir. Hipokrat’a göre insanları diğer hayvanların aksine, işlenmemiş gıdaları tüketemez. Bu yüzden ilk “Aşçı“, aynı zamanda “İlk hekim“dir. Cerrahi uygulamalar da Hipokratik gelenekte önerilmekle beraber bu karar ancak çok ayrıntılı bir inceleme ve karar mekanizması uygulandıktan sonra verilebilir. Hipokratik tıp invazif (Girişimsel) uygulamaları son çare olarak görse ve kaçınsa bile oldukça iddialı cerrahi tedavi yöntemlerini de tanımlamıştır. Dağlama yöntemi bunlardan biridir. Özellikle Arapça bilim tarafından benimsenen bu uygulama Avrupalılar tarafından Haçlı Seferleri sırasında öğrenilmiş ve kullanımı Batı dünyasında yaygınlaşmıştır. Eserleri Batı Tıbbı’nın temellerini oluşturmuş, Hastalıktan ziyade “Hasta“ ya öncelik vermiş, kuramdan ziyade “Gözlem“ üzerinde durmuş, felsefi görüşlerden ziyade “Tecrübe“ ve “Gerçeğe Saygı“ esası düşüncesinin temelleri olmuştur. Doğrudan girişim ya da köklü değişimlere yol açacak (Radikal cerrahi gibi) tedavi uygulamaları yerine ağırbaşlı/sağduyulu yaklaşımı sağlık vermiştir. Bu görüşü, günümüz tıp eğitinin temel düsturlarından; doktorlara tedavi konusunda karar verme aşamasında bir uyarı olan “Öncelikle; Zarar Verme!“

(Latince; primum nihil nocere) aforizmasında özetlenir.

Hipokratik tıbba göre, doğanın kendisi en güçlü iyileştiricidir. Bu yüzden hekimin amacı, doğal iyileştirici güçlerle uyum içinde çalışacak teknikleri geliştirmek ve bir denge içinde bunları hasta üzerinde uygulamaktır. Hipokratik metinler incelendiğinde sağlık ve hastalığın coğrafi, antropolojik, sosyolojik, etnolojik, teolojik ve hatta devlet ile ilişkili karmaşık bir bütünlük olduğu öne sürülmektedir ki bu görüş günümüz için de aynen geçerlidir. Doğaüstü güçler, büyü ve her tür gizemcilik reddedilir. Eğer dünya, doğanın tamamiyle ondan mamül bir parçası ise, tıp ve sağlığın da dahil olduğu tüm kavramlar, doğanın bir parçasıdır. Eğer tanrılar özgül bir olaydan sorumlu tutulursa, tüm olaylardan sorumlu tutulmaları gerekir. Bu nedenle “Doğa“ heryerdedir. Hem dünyevi ve hem de uhrevidir. Hipokratik tıp, dinsel uygulamaların iyileştirici etkisini reddederken, duanın iyileşme üzerindeki yararlı etkilerini kabul eder. Felsefenin iddiaları şüphe ile karşılayan ve sorgulayan tutumu takdir edilmelidir. Ancak sağlık hastalık konusunda izlenecek yöntem; felsefi değil tıbbi olmalıdır.  Ancak bu öğütler hekimi düşünmeden uygulayan bir “Teknisyen“ düzeyine indirmez. Gerçek bir hekim, aklı, bilgisi ve geçmiş tecrübeleri ışığında her vaka için belirli bir yolu izleyerek tanı ve tedavi konusunda (Basmakalıp olmayan bir biçimde!) kararını verir. Bunu yaparken takındığı tavır ve yaklaşım, mutlaka hastanın güvenini de kazanmaya yönelik olmalıdır. Mesleğin şarlatanlar ve hokkabazlardan arındırılması için birtakım sınavlar, liyakat belgeleri ve elemeler olmalıdır. Hipokratik yazılarda birçok kez mesleği zehirleyen bu takım kişilerden yakınılmaktadır ve bu bilgilerden mesleğin daha o dönemde bile böyle “Kurtçuklar“dan muzdarip olduğu anlaşılmaktadır.

Hipokrat, doktor-hasta ilişkisinin niteliği ve sınırlarını tartışmış, bu konudaki görüşünü de, kendi adını taşıyan yemin metninde özetlemiştir.

Apollon hekimi Asklepius’u, Hygea ve Panakia’yı ve bütün Tanrı ve Tanrıçaları tanıklığa çağırarak yemin ederim ki, gücümün ve aklımın yettiği kadar bu yemini aşağıdaki taahhütleri yerine getireceğim. Bana bu sanatı öğreteni ana babamla bir tutacağım, onunla birlikte yaşayacağım, gerektiğinde varımı onunla paylaşacağım, onun soyundan olanları kendi kardeşim bileceğim, öğrenmek isterlerse bu sanatı parasız ve şartsız öğreteceğim; öğütleri, dersleri ve bütün öteki bilgileri kendi oğullarımla ve bana öğretenin oğullarıyla loncaya kayıtlı, hekimlik yasası üstüne yemin etmiş öğrencilerle paylaşacağım, başkaca hiç kimse ile paylaşmayacağım. Gücüm ve aklım yettiğince hastaların yararına yaşama kuralları göstereceğim, onları zarar ve yaralanmalardan koruyacağım. Hiç kimseye, istese bile, ne öldürücü bir ilaç, ne de böyle bir öğüt vermeyeceğim. Hiçbir kadına çocuk düşürtmeyeceğim. Yaşamımı ve sanatımı kutsal ve saf olarak saklayacağım. Evlere, hastaların yararına gireceğim. Bile bile yapılan ve yok edici olan her türlü kötülükten; özellikle kadınların, erkeklerin, özgürlerin ve kölelerin vücutlarına karşı şehvet duymaktan uzak duracağım. Tedavide ya da tedavi dışında insanlarla ilişkilerim sırasında gördüklerim ya da işittiklerimden başkalarına anlatılmaması gerekenleri sır bileceğim ve susacağım. Bu yemini bozmaz ve yerine getirirsem bana iyi bir adla anılarak yaşamımda ve sanatımda başarı nasib olsun. Yeminimi hiçe sayar ve bozarsam, bunların tersi olsun.

Yeminin bugün olduğu şekliyle yaygın ve saygın hale gelişi ancak antikite ile Hıristiyanlık arasında köprülerin kurulmaya başlandığı Batı Ortaçağı döneminde olmuştur. Sanıldığı gibi Aslında yemin, hekim hasta arası bir sözleşmeden çok hekim ile hocası arasındaki güven saygı ve sevgi ilişkisini yansıtmaktadır. Yemin, tıp hüviyetini taşıyacak hekimi şerefsizlikten kaçınma; insan ve meslek sevgisini koruma yüksek amacına yöneltir. Tıbbın felsefe ile ilişkisini vurgulayarak mesleği sanat düzeyine yükseltmesi, hümanist tıp uygulaması ve müspet bilimci tıp anlayışını önermesi, Hipokrat’ı ölümsüzleşmiştir.

Yemin, olasılıkla Hipokrat’ın ölümünden çok daha sonraları oluşturuldu. Yazıldığı dönemdeki amacı ve neye hizmet ettiği tam olarak bilinmiyor. Ancak bilinen şey; Batı Tıbbı’nın temel felsefesini ifade eden “Yeni Pitagorasçı bir Manifesto“ olduğudur. Ötanazi ve çocuk düşürmeye açıkça karşı olması da Yeni Pitagorasçılığı’nı ele vermektedir. Oysa antikçağ ve sonraki dönemlerde bu iki uygulamada serbestçe yapılabilen şeylerdi. Eskiçağlarda çocuk düşürme, bir doğum kontrol yöntemi olarak benimsenmişti. Cerrahi yolla yapılan küretaj ise, anne hayatını da tehdit edebileceğinden eleştirilmişti. Yeminde açıkça vurgulanan çocuk düşürme eylemine tıbbi yardım yapılmaması; dönemin genel tıbbi eğilimi olmayıp sadece Pitagorasçı geleneğe ait bir görüşün yansıması olarak kabul edilmektedir.

Eski çağlarda sağlık kavramı zengin ve fakir için farklı şeyler ifade ederdi. Zengin için yalnızca hastalıktan uzak kalma değil aynı zamanda estetik kaygıları da ifade ederdi. Zengin hasta, yediği içtiği şeyler üzerinde tam bir kontrol demek olan doktor tavsiyeleri ile önerilen egzersiz programı, banyolar ve istirahat gibi gündelik uygulamaları tam olarak yerine getirmeliydi. Fakirler ise ancak aralıklı ya da düşük düzeyde bir tıbbi hizmet görebilirdi. Böylece ya bir an evvel ayağa kalkıp işlerine dönebilirler, ya da ölüp giderlerdi. Her iki durumda da sorunları çözülmüş oluyordu. Hipokratik metinlerde köleleri tedavi etmenin aksi yönünde bir uyarı yoktur. Ancak biliyoruz ki bu dönemde kölelerle hekimlerin asistanları ilgilenirlerdi ve uygulanan tıbbın düzeyi veteriner tıbba benziyordu.

İdealde hipokratik hekimlerin amacı sadece para kazanmak değildi ama sanatlarını icra ederek karşılığında bir ücret alan zanaatkarlar gibi belli bir ücret almak onların da hakkıydı. Muayeneden önce para telaffuz etme, özellikle ivedi girişim gerektiren durumlar için, ahlak dışı sayılırdı. Metinlerde bahsedilen ideal hekimi bulmak isteyen parasız hastalara şu İyon özdeyişi hatırlatılır; “Ödülsüz hüner olmaz“. Hipokratik metinlerde tıbbi uygulamalar ve acı çekene yardım konusunda oldukça duygusal ifadeler yer alır; ancak tıp sanatının sınırları da, güçlü ve keskin bir şekilde hatırlatılır. Hipokratik hekim, tüm hastaları iyi edemeyeceğini bilerek, ileride suçlanmamak için kimin öleceğini kestirmek zorundadır. Ancak bu bilgisini hasta ile paylaşması önerilmez. Bunu, eldeki tıbbi olanakları toplum sağlığı lehine, daha iyi kullanabilmek için yapar. Onu koruyan ve ne yapması gerektiğini söyleyen Tanrıları olan Tapınak Rahibi’nin aksine hekim, oldukça garip ve hassas bir mevkide bulunmaktadır, yalnızca hüner, başarı ve mesleğin gerektirdiği yüksek ahlak düzeyini tutturmak hekimi koruyabilir. Hekim, hastaları tarafından yargılanan, onları iyileştirmekten sorumlu olan bir teknisyendir. Maalesef (Hekim açısından) hastalar, uygulanan sanatın sonuçlarını önyargısız olarak değerlendiren ve kararını ona göre veren bir inceleme kurulu değildir. Günümüz hekimleri ve hastaları için birincil amaç teşhise (Latince; Diagnosa’e) ulaşmak işlemidir. Törensel bir biçimde belli bir sınıflamaya göre hastadaki sorunun hangi hastalık kategorisine girdiği açıklanır. Hipokratik hekim. içinse bu sonuç çok anlamlı değildir. Onun temel kaygısı hastalığın nasıl gideceği, sonuçlanacağı (Latince; Prognosa) üzerinedir. Ancak günümüzdeki prognosa kelimesinin anlamına ek olarak mevcut hastalığın hikayesini de içerir biçimde bilgi sahibi olmak gibi bir düşüncesi de vardır Bu bilgileri hastaya ve ailesine açıkladığında hem hüner ve bilgisi ile saygınlığı artacak ve hem de gelecekte olacakları öngördüğü için bunlar ölüm ve benzeri kötü şeyler olsa bile suçlanmayacaktır.

Hipokratik tıpda hastalık bölgesel bir olay değildir. Vücutta bulunan dört sıvının etkileşimindeki bir dengesizlikten kaynaklanan ve kişiyi bir bütün olarak etkileyen bir süreçtir. Bu dört sıvı; kan, siyah safra, kara safra ve balgamdır. Bu sıvıların dört niteliği vardır; sıcak, soğuk, nemli ve kuru. İnsan vücudu, küçük bir dünyadır (icrocosmos) ve evreni (Macrocosmos) oluşturan dört elementin özelliklerini yansıtır; toprak, hava, ateş ve su. İşte bu üç ana gruptaki (Sıvılar, nitelikleri ve elementler) etkileşimlerde oluşabilecek değişimler, hastalıkları oluşturur. Bunun nasıl olduğu hipokratik metinlerde anlaşılır bir şekilde açıklanamamaktadır, üstelik bazı metinlerde bu özellikler farklı anlatılır. Sağlık, dört sıvının ahenkli bir denge halinde olmasıdır. Sıvılardan birinde fazlalık olursa, “Dyscrasia“ (Anormal karışım) olur. İnsanlarda, kişilik özellikleri ile ilişkili olarak bazı sıvılarda artış eğilimi olabilir, böylece hangi hastalıklara yatkın olabilecekleri anlaşılabilir (Sanguine, choleric, phlegmatic, melancholic gibi. Antikçağın hekimi için bu mantık çok uygundu. Yegane laboratuar, kendi duyularıydı. Hastaya ait kan, ter, balgam, safra, akıntı gibi türlü sıvıları, ilk kimyager olan burnu ile tanımak bazen de tatmak gerekli idi. Hipokratik görüşe göre vücut hastalıklarla, fizyolojik işlevleri artırmak yoluyla mücadele ediyordu. Hastalık, organizmanın içinde yaşadığı çevreye hakim olma konusunda daha üst düzeyde karşılaştığı bir güçlük durumu idi. Dengeyi bozan bir “kriz“ sırasında organizma salgıların miktarını değiştirerek bu dengesizliği aşmaya çalışacak, kişi ölecek ya da sonunda iyileşecektir. Hipokrat, kendisinden sonra en az 2000 yıl daha ilahi güçlere bağlı kutsal bir hastalık olarak bilinen “Sara“ (Epilepsi) hastalığının da doğal nedenlere bağlı bir hastalık olarak tanımlamıştır, epilepsi, diğer hastalıklardan daha kutsal değildir. Hipokratik tıbbın “Sıvı Kuramı“ (Humoral Teori) epilepsinin de dahil olduğu birçok hastalığı, neredeyse her şeyi açıklamaktadır. Bugün Anadolu’daki ve dünyanın birçok başka yerindeki halk tababetinde görülen epilepsi ve felç gibi bir çok tıbbi sorunun tedavisinde uygulanan hacamat (Kan alma), sülük yapıştırma gibi uygulamaların kökeni Hipokratik tıpdır. Hipokrat’a göre phlegmatic (Balgamın, diğer üç sıvı aleyhine olarak artması hali) bir anne ve babanın çocuğu epileptik olarak doğabilir. Çünkü gebelik sırasında biriken “Aşırı“ balgam, ceninin beynine zarar verebilir. Birçok antik düşünür bilincin kaynağı olarak kalbi görürken Hipokrat, beyne işaret etmiştir

 

Doç. Dr. Okan BÖLÜKBAŞI

Ege Hastanesi Nöroloji ve Klinik Nörofizyoloji Bölümü, Denizli, Türkiye

Kaynak Link.